Информированное добровольное согласие: образец формы

Образец от 26 октября 2026 г.. Информированное добровольное согласие (ИДС) — документ, который вы подписываете перед медицинским вмешательством. Порядок дачи согласия и его формы утверждены приказом Минздрава России от 12.11.2021 № 1051н. Ниже — образец, чтобы вы могли прочитать его заранее. Подписывается на приёме; врач объясняет всё лично и отвечает на вопросы.

1. Что нужно знать до подписи

• Согласие нужно для любого медицинского вмешательства (323-ФЗ, ст. 20). Подпись означает, что вам объяснили суть, и вы решили сами.
• Для лечения психических расстройств (закон № 3185-1, ст. 11) вам должны в доступной форме сообщить о характере расстройства, целях и методах лечения, включая альтернативные, его продолжительности, возможном риске, побочных эффектах и ожидаемых результатах.
• Согласие можно не давать и отказаться от вмешательства. Отказ оформляется отдельной записью (форма ниже).
• Ребёнок до 15 лет: согласие даёт родитель или иной законный представитель.
• Лечение и освидетельствование без согласия возможны только в случаях, прямо указанных в законе (ст. 23 и 29 закона № 3185-1). Клиника не вправе назначить их по просьбе родственников.

2. Образец: информированное добровольное согласие

Я, ______________________________________ (ФИО полностью), дата рождения ____________, проживающий(ая) по адресу ______________________________, даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включённые в перечень определённых видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи (утверждён Минздравом России), для получения медицинской помощи в ООО «Доктор Детокс».

Медицинским работником _____________________________ (ФИО, должность) мне в доступной для меня форме разъяснены:

• цели и методы оказания медицинской помощи, в том числе альтернативные;
• связанный с ними риск, возможные виды вмешательств, их последствия и вероятность осложнений;
• предполагаемые результаты и продолжительность лечения, возможные побочные эффекты;
• что при отказе от вмешательства возможны последствия для моего здоровья.

Я имел(а) возможность задать вопросы врачу, ответы получил(а). Я информирован(а), что вправе отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев, предусмотренных законом. Сведения о состоянии здоровья, которые я сообщил(а), полны и достоверны.

Подпись пациента (законного представителя) ____________ / ____________ (расшифровка) Дата «___» ____________ 20__ г.

Подпись медицинского работника ____________ / ____________ (расшифровка) Дата «___» ____________ 20__ г.

3. Образец: отказ от медицинского вмешательства

Я, ______________________________________ (ФИО), дата рождения ____________, отказываюсь от следующих видов медицинских вмешательств: ______________________________. Медицинским работником ______________________ (ФИО, должность) мне разъяснены возможные последствия отказа, в том числе для моего здоровья. Я имел(а) возможность задать вопросы. Подпись пациента (законного представителя) ____________ Дата «___» ________ 20__ г. Подпись медицинского работника ____________ Дата «___» ________ 20__ г.

4. Другие согласия

Это образец формы по приказу № 1051н. Для отдельных услуг (например, психотерапия, введение лекарств, дистанционные консультации) врач может предложить дополнительные согласия. Перед подписью вы можете взять копию документа домой. Согласие на обработку данных при записи — отдельный документ: Согласие на обработку персональных данных.